HAAVAN ARVIOINTI

Haavan ja haavaympäristön paranemisen arviointi sekä havaintojen kirjaaminen ovat tärkeitä asioita arvioitaessa haavahoitoa ja sen vaikuttavuutta. Näin voidaan arvioida käytössä olevaa haavahoitomenetelmää ja suunnitella tulevaa haavanhoitoa. Haavahoitajan on tärkeää kirjata haavatilanteessa tapahtuvat muutokset ja näin mahdollistaa haavahoidon jatkuvuuden seuranta.

Haavan paranemisen arvioinnin avulla päätetään jatketaanko nykyistä haavahoitoa vai joudutaanko sitä muuttamaan. Mikäli potilaan haavatilanne huononee tai haavan paraneminen pysähtyy tai hidastuu on tärkeää arvioida potilaan kokonaistilannetta uudelleen.

Haavan paranemisen arviointi edellyttää hoitavalta henkilöltä hyvää teoreettista ja käytännön tietotaitotasoa haavan paranemisen biologiasta ja paranemiseen vaikuttavista tekijöistä. Potilaan haavahistoria on tärkeä tuntea; miten, milloin ja mistä syystä haava on syntynyt. Haavaetiologian selvittäminen ja ymmärtäminen on merkittävä haavahoitoon vaikuttava tekijä. Esimerkiksi etiologialtaan venööttisen eli laskimoperäisen haavan hoidon eräs tärkeimmistä hoitoon vaikuttavista tekijöistä on turvotuksen poisto ja ehkäisy itse haavahoitomenetelmän ohella. Mikäli turvotusta ei poisteta, on haavan paranemiselle erittäin huonot edellytykset ja haavan uusiutumisriski on suuri.

Erityisesti palovammojen ja paleltumavammojen syvyyden arviointi vaatii vankkaa kokemusta ja tietoa kyseisten haavojen hoidosta. Usein lopullinen palo- tai paleltumahaavan syvyys ilmenee vasta vuorokausien päästä vamman synnystä.

Haavan paranemisen arviointimenetelmät ja apuvälineet

Havainnointi eli inspektio

Havainnointi on perinteinen haavan ja haavaympäristön paranemisen arviointimenetelmä. Havainnoidessa korostuvat potilaan yleistila ja siinä tapahtuvat muutokset sekä potilaan subjektiiviset tuntemukset. Esimerkiksi infektiota epäiltäessä potilaan kehon lämpötilaa on syytä seurata säännöllisesti.

Mikäli potilaalla esiintyy turvotuksia, on syytä huomioida turvotusten symmetrisyys; esiintyykö turvotusta molemmissa vai pelkästään toisessa alaraajassa. Haavaympäristön turvotus voi olla merkki alkavasta infektiosta tai vain haavan normaaliin paranemiseen kuuluvasta inflammaatiovaiheesta. Kivun huomiointi on myös tärkeää, sillä infektion eräänä oireena pidetään lisääntyvää kipua. Ihokarvojen puuttuminen voi olla merkki huonontuneesta verenkierrosta tai luonnollisesta ikääntymisestä.

Kirurginen suljettu haava:
Suljetun haavan seurannassa huomioidaan erityisesti potilaan subjektiiviset oireet ja potilaan yleistila. Huomioon tulee myös ottaa potilaan perussairaudet ja niiden mahdolliset vaikutukset haavan paranemiseen. Haavaa ympäröivän ihon lämpöä, väriä ja tuntoa tarkkailemalla pystytään havainnoimaaan haavaympäristön verenkiertoa ja siinä tapahtuvia muutoksia. On tärkeää seurata haava-alueelta tulevaa kudoseritteen määrää, laatua, väriä ja hajua; yleensä kudosnesteen muuttuminen märkäiseksi on merkki haavainfektiosta.

Dreenieritteen määrän äkillinen kasvu taas voi olla merkki verenvuodosta leikkausalueella. Huomioi myös dreenin ns. juurivuoto; dreenin tukkeutuminen voi aiheuttaa runsasta juurivuotoa. Verenvuodon ilmaantuminen ja hematoomien muodostuminen haava-alueelle voivat aiheuttaa ongelmia kuten verenvuoto sidosten läpi, sidosten kiristyminen, haavan ja sen ympäristön turpoaminen ja haavan muuttuminen erityisen kivuliaaksi.

Haava-alueella voi esiintyä myös tuntohäiriöitä. Haavakipu, tunnottomuus ja kehonosan äkillinen toiminnanvajaus ovat huomioitavia asioita. Haavaympäristön turvotus kuuluu normaaliin haavan paranemisprosessiin. Muutokset turvotuksessa haava-alueella ja haavaympäristössä huomioidaan ja dokumentoidaan potilaspapereihin. Haavan ompeleiden tai hakasten eli agraffien aiheuttama ihon kireys saattaa aiheuttaa haavan reunaosien nekroosia hidastaen näin paranemisprosessia. Haavan arvioinnissa tulee ottaa huomioon myös mahdolliset allergiaoireet: nikkeliä sisältävät metallihakaset voivat aiheuttaa allergiaoireita (punoitus, turvotus, kutina) haava-alueelle. Kirurgisen haavapotilaan hoitotyössä on erityisen tärkeä seurata paikallisinfektion oireita. Myös muodostuva arpikudos ja siinä mahdollisesti tapahtuvat muutokset tulee huomioida.

Avoin haava:
Avoimen haavan paranemisen arviointi edellyttää haavadiagnoosin ja vammamekanismin tuntemista. Hoitajan on tiedettävä miksi, milloin ja miten haava on syntynyt. Haavan arviointimenetelmät valitaan potilaskohtaisesti. Samalla päätetään kuinka usein haavan tilanne tulee arvioida. Haavasidoksia poistettaessa huomioi sidosten paikoillaan pysyvyys sekä onko tuotteella riittävä imukyky kyseiselle haavalle. Haavaeritteestä huomioidaan määrä, väri, koostumus sekä haavaeritteen mahdollinen haju. Haavaa hoitavan henkilön on erityisen tärkeä tietää miten käytössä ollut haavahoitotuote "käyttäytyy" haavassa, ettei hän tee vääriä tulkintoja haavatilanteesta.

Haavan ja haavaympäristön arviointi tapahtuu haavan puhdistuksen ja kuolleen kudoksen poiston jälkeen. Haavahoidon yhteydessä tulee arvioida esimerkiksi infektoituneeseen haavaan muodostuneen fibriinin tai nekroosin määrää.

Haavapohjan kudostyyppien määrän arviointi on tärkeää myös avoimessa haavassa. Hoitava henkilö huomioi eri kudostyyppien prosentuaalisen määrän haavassa eli epitelisaatio-, granulaatio-, fibriini- ja nekroosikudoksen määrän. Haavaympäristön arviointi on olennaisen tärkeää haavan arvioinnissa. Haavaympäristöstä tarkkaillaan kuivuutta, punoitusta, hilseilyä ja turvotusta. Haavaympäristön vettyminen eli maseroituminen paljastaa haavasidoksen riittämättömän imukyvyn hoidettavassa haavassa.

Potilaan yleistilan ja subjektiivisten oireiden seuranta on tärkeää. Erityisesti kipujen huomiointi tai kivun lisääntyminen on huomioitava.

Haavan mittaaminen

Haavan pituuden, leveyden ja syvyyden mittaamista käytetään avoimen haavan paranemisen arvioinnissa. Mittaaminen antaa luotettavan kuvan ääriviivoiltaan säännöllisille tai pinnallisille haavoille, mikäli ne sijaitsevat helposti mitattavissa paikoissa. Ongelmia mittaamisessa saattaa tuottaa potilaan liian löysä iho tai haava-alueen hankala sijainti esimerkiksi kainalokuopassa. Potilaan tulisi olla jokaisella mittauskerralla samassa asennossa sekä mittaajan tulisi käyttää luotettavia mittavälineitä. Avointa haavaa on syytä mitata säännöllisesti sekä tarpeen mukaan mikäli haavatilanteessa tapahtuu muutoksia.

Haavan pituuden ja leveyden mittaaminen tarkoittaa etäisyyksien mittaamista haavan pisimmästä ja leveimmästä kohdasta sen reunaan. Haavan voi piirtää esim. muoviseen kertakäyttökäsineeseen ja mitata viivoittimella tai mittanauhalla käsineestä mitat ja kirjata ne ylös potilaan haavanhoitolomakkeeseen tai sairaskertomuksiin.

Haavan syvyydellä tarkoitetaan etäisyyttä ihon pinnasta haavan syvimpään kohtaan sentti- tai millimetreissä. Mittaamisen apuvälineenä voi käyttää joko pumpulitikkua tai ns. nuppisondia. Nuppisondilla saadaan selvyys siitä mihin kudokseen asti haava ulottuu. Metallinen nuppisondi kilahtaa osuessaan luuhun. Haavan syvyysmitan rinnalla on ilmoitettava myös mihin kudokseen haava ulottuu, koska kudosten paksuus vaihtelee kehon eri osissa sekä eripainoisilla ihmisillä. Erityisen tärkeää on dokumentoida haavassa sijaitsevat "taskut" ja fistelit sekä minne ne suuntautuvat.

Jäljentäminen

Haavan ääriviivojen jäljentäminen on luotettava arviointimenetelmä pinnallisten ja matalien haavojen arvioinnissa. Piirroksen avulla voidaan arvioida haavan koon, muodon ja haavapohjan paranemisessa tapahtuvia muutoksia. Haavan jäljentäminen on hankalaa syvissä haavoissa sekä haavoissa, jotka sijaitsevat kehon luonnollisien kaarien kohdalla kuten kantapäässä tai kainalossa.

Potilaan tulisi olla samassa asennossa jokaisella jäljentämiskerralla, jotta jäljennös antaisi luotettavan kuvan haavatilanteesta. Haavan ääriviivat piirretään ei-vesiliukoisella tussilla joko kaksinkertaiselle piirtoheitin-, haava- tai tehdasvalmisteiselle mittakalvolle. Kertakäyttöinen muovinen suojakäsine on myös taloudellinen ja käyttökelpoinen väline tähän tarkoitukseen. Kalvo tai suojakäsine laitetaan haavaa vasten ja siihen piirretään haavan ääriviivat. Piirrokseen jäljennetään haavapohjassa esiintyvät kudokset eli nekroosi-, fibriini-, granulaatio- ja epitelisaatiokudos. Haavaa vasten ollut kalvo/käsineen muovipuoli hävitetään ja siitä irrotettu päällimmäinen puhdas pinta otetaan käyttöön jäljentämällä kuvio potilasasiakirjoihin kuten haavalomakkeelle tai hoitosuunnitelmaan. Jäljennöksen siirrossa voidaan käyttää apuna valotaulua tai ikkunaa. Kalvo/muovi laitetaan valotaululle ja lomake sen päälle. Lomakkeelle piirretään valotaululta läpikuultava haavajäljennös. Lomakkeelle siirretystä jäljennöksestä mitataan haavan pituus ja leveys. Jäljennökseen väritetään tai piirretään eri kudostyypit sekä haavaympäristön ongelmat kuten ihorikot tai maseraatio. Jäljennökseen piirretään myös haavan syvin kohta sekä mahdolliset onkalot, taskut ja fistelit sekä niiden suunnat. Järkevää on myös ilmaista jäljennöksessä haavan suunta potilaaseen nähden. Samaan lomakkeeseen voi jäljentää useampia haavajäljennöksiä.

Haavan valokuvaaminen

Valokuvaaminen on luotettava haavan arviointimenetelmä. Otetusta kuvasta selviää haavan ulkonäkö ja siinä tapahtuvat muutokset. Kamerana voidaan käyttää tavallista, Polaroid- tai digikameraa. Luotettavan tuloksen saamiseksi on huolehdittava hyvästä valaistuksesta. Kuvattaessa uudelleen samaa haavaa tulee kuvakulman, etäisyyden ja valaistuksen olla samanlainen. Potilaan tulee olla myös samassa asennossa jokaisella kuvauskerralla. Kuvattavan haavan taustana kannattaa käyttää taustaa, joka toimii kontrastina haavalle. Mitta-asteikko on hyvä sijoittaa kuvaan, jotta voidaan helpottaa haavan paranemisen seurantaa. Kuvattaessa hoidettavaa haavaa pyritään käyttämään samaa tai samantyyppistä kameraa sekä filmiä että suurennosta. Digitaalisia kuvia on helppo lähettää esim. potilaan jatkohoitopaikkaan sähköisesti tai käyttää konsultaation apuna.

Haavan palpaatio

Palpaation eli tunnustelun avulla saadaan tietoa pehmeän kudoksen kuten lihaksen, ihon tai subcutiksen tilasta. Erityisesti haavaympäristön tilasta havainnoinnin lisäksi palpoimalla saadaan arvokasta tietoa esimerkiksi jäntevyydestä tai elastisuudesta.

Palpoitaessa kättä liikutetaan hitaasti ja kevyesti sekä tunnustellaan alla olevaa kudosta sitä painamatta. Jo vaurioituneen tai maseroituneen (vettyneen) haavaympäristön palpointi tulee tehdä erityisen varovasti, ettei aiheutettaisi lisävaurioita. Maseroituneella alueella ihon eri kerrokset ovat irronneet toisistaan, joten kova käsittely voi aiheuttaa uuden haavan syntymisen. Palpoimalla saadaan tietoa alueen lämpötilasta, kudosten muodon muutoksista (karhea/ tasainen/ paksu/ ohut/ pehmeä), kimmoisuudesta, turvotuksista, kovettumista, ihon kuivuudesta/kosteudesta sekä haava-alueen kivuliaisuudesta.

Lähde

HIETANEN H. , IIVANAINEN A. , SEPPÄNEN S. , JUUTILAINEN V. , 2002. Haava. WS Bookwell Oy. Porvoo